电子病历系统的使用，将极大地提高工作效率，为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间，使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来，这样医务人员就有更多的时间观察病情变化，更好地与患者进行接触、沟通，使患者得到更多的关怀和更完善的，有利于建立良好的医患关系；同时有更多的时间进行科研活动，进而提高医疗技术水平。电子病历系统的使用，也极大地提高医院的病历质量，从而使书写的病历更加规范、更加具有研究和利用价值。医院的管理水平迈上一个新的台阶，管理部门能监控和考核各科室的工作，为医院的管理和考核增加一种管理手段，如谁写的病历多或少，上级医师的查房情况等等。电子病历的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历无法提供的服务。电子病历系统的使用，使病历实现无纸化，节省医院的开支，降低经营成本，提高经济效益。

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括：

（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。

（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

像死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录均属于主观性病历资料。

主观性病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。发生医疗事故时患者有权复印或复制客观性病历资料，但主观性病历资料不能复印或复制。由于主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、进行分析、讨论的主观意见的资料，可以反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机，因此，在医疗事故技术鉴定中这部分病历资料对于判定是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。