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病历:

1.《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)条明确规定: “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”

2.综合整理,病历的定义可归纳为:

①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录;

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;

③并不是过程中的所有资料都是病历,比如一些临时性的文件(典型的如:入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历,但病理切片、X线片等不属于,也不会归入病案保存);

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案;

⑤具备法律效应。

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诊断证明是医院诊断疾病的法宝,是诊断疾病的重要依据,是由国家政务院相关部门进行批准,在患者的病历中使用。诊断证明的内容包括患者的病史、症状、体征、辅助检查、诊断、、预后等。诊断证明的书写格式一般是先简后繁,后写诊断,先简后繁是因为诊断证明的书写是诊断疾病的重要依据,如果书写不规范,可能会影响到疾病的诊断,甚至会导致误诊或漏诊。

医院对医生开具病假单规定还是比较严格的,医生必须亲自诊断后,方可签署病假证明。并且,医生签署的病假单,要有医生签字盖章,方可生效。医生不得开虚假的病假单、如果一经发现,将严肃处理。有困难可以找我们!

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