1.《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）条明确规定： “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”

2.综合整理，病历的定义可归纳为：

①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录；

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

③并不是过程中的所有资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

⑤具备法律效应。

个人史：（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、等）。